Rapport sur l’accident d’avion de Bassersdorf

03. février 2004

Le Bureau fédéral d’enquête sur les accidents d’avions (BEAA) publie aujourd’hui son rapport sur le crash du vol Crossair CRX 3597 le 24 novembre 2001 près de Bassersdorf , dans le canton de Zurich, peu avant son atterrissage sur la piste 28 de l’aéroport de Kloten. Le rapport des enquêteurs de l’autorité de surveillance ne doit pas désigner des coupables, mais viser à déterminer les causes de l’accident pour éviter qu’il ne se reproduise. Si le Ministère public de la Confédération devait ouvrir une enquête pénale, SWISS souhaiterait que toute la lumière soit faite sur les causes de l’accident.

SWISS a mis en œuvre sans tarder, immédiatement après l’accident, les recommandations des autorités en matière de sécurité aérienne. Les constatations des enquêteurs en ce qui concerne le déroulement et les causes de la catastrophe, deux ans après l’accident, ne nécessitent pas, selon le rapport, que d’autresmesures soient prises aujourd’hui en matière de sécurité des vols.

Le 24 novembre 2001, le vol CRX 3597 de Crossair en provenance de Berlin Tegel s’est écrasé au sol lors de l’approche sur l’aéroport de Zurich. SWISS pense avec une sincère émotion aux 24 personnes (21 passagers et trois membres d’équipage) qui ont perdu la vie dans l’accident et n’oublie pas non plus les sept passagers et les deux membres d’équipage qui ont survécu ainsi que les parents et les proches des victimes.

Le commandant de bord n’a, semble-t-il, pas respecté l’altitude de vol minimale. Il est, en effet, descendu sous les minima d’approche. La question du non-fonctionnement du ”filet de sécurité” - externe et interne – reste sans réponse aux yeux des enquêteurs.

Le commandant de bord, très expérimenté, possédait toutes les qualifications nécessaires pour effectuer ce vol. Il était notamment expert et instructeur pour le vol aux instruments de l’Office fédéral de l’aviation civile (OFAC).

Tant la compagnie Crossair que SWISS ont respecté en tout temps les exigences nationales et internationales en matière de sécurité de la navigation aérienne. Depuis sa fondation, SWISS respecte d’ailleurs les standards les plus sévères en la matière (best practice).

Mesures d’urgence

Le rapport du BEAA est publié deux ans et trois mois après la catastrophe. Crossair et, par la suite, SWISS ont immédiatement entrepris d’analyser les faits et ont pris des mesures en conséquences. Déjà durant la nuit où la catastrophe s’est produite, le 24 novembre 2001, la Division des opérations de Crossair a constitué une unité spéciale chargée d’étudier les causes de l’accident.

En collaboration avec Skyguide et Unique Airport, des mesures immédiates ont été prises quant aux atterrissages sur la piste 28 (minima en ce qui concerne la météo, procédures d’approche).

Après l’accident, tous les pilotes de Crossair ont été soumis à un examen d’aptitude réalisé par des experts indépendants.

A peine une semaine après l’accident, la compagnie avait déjà produit un rapport interne de 28 pages sur ses causes possibles et avait décidé des mesures à prendre en conséquence.

Mesures complémentaires

SWISS a mis en œuvre un tout nouveau programme de sécurité de vol (Flight Safety Programme – FSP). Ce programme concerne aussi bien le recrutement, la formation et le contrôle des performances des équipages que le déroulement des opérations dans leur ensemble.

De plus, chose inusitée dans la branche du transport aérien, SWISS a constitué un Conseil consultatif de sécurité de vol (Flight Safety Advisory Board). Ainsi, des experts internationaux indépendants renommés surveillent en permanence les performances de SWISS en matière de sécurité aérienne et présentent leurs rapports directement au Conseil d’administration.

Recommandations du BEAA

Les huit recommandations contenues dans le rapport du Bureau fédéral d’enquête sur les accidents d’avion ont toutes déjà été adoptées par SWISS. D’ici à la fin de l’année en cours, les recommandations concernant l’amélioration des équipements du type d’appareil qui s’est écrasé près de Bassersdorf, l’Avro Jumbolino, et le Saab 2000 (Enhanced Ground Proximity Warning System – système amélioré d’avertissement de proximité du sol) auront été suivies.

Synthèses des recommandations du BEAA

  • Appariement – composition des équipages de cockpit
    Après avoir examiné les compétences de tous ses pilotes, SWISS a systématisé la composition de ses équipages de cockpit. La compagnie a, de plus, décidé qu’une expérience de cinq ans d’activités était nécessaire pour accéder au rang de commandant de bord.
  • Contrôle et suivi des performances des pilotes
    SWISS a soumis, en deux étapes successives, l’ensemble de ses pilotes à un examen de leurs compétences respectives. Elle a, de plus, introduit une nouvelle procédure d’évaluation pour les examens de transition.
  • Vérification des principes régissant le domaine des qualifications
    SWISS a entièrement revu ses procédures en matière de sélection et de surveillance de la qualités de ses pilotes. Pour ce faire, la compagnie a notamment créé une nouvelle banque de données en ce qui concerne leurs qualifications individuelles, comme elle a aussi introduit une procédure de qualification individuelle. Ce système comprend également la formation et la surveillance des compétences des instructeurs, ainsi que l’évaluation systématique des paramètres de vol de tous les types d’avions de la flotte de la compagnie.
  • Vérifications des procédures et normes chez Crossair
    Sous la houlette de l’Office fédéral de l'aviation civile, SWISS a consenti des efforts énormes pour uniformiser les procédures de vol standards. Il faut relever à ce propos que l’avionneur BA Aerospace recommande aujourd’hui dans son manuel officiel d’opérations (Manufacturers Operations Manuel) les ratios minimums de descente (Minimum Descent Altitude - MDA) déjà pratiqués en son temps par SWISS.
  • Etude de faisabilité quant à un complément équipementier en Terrain Awareness and Warning System (TAWS) Ce système sera installé sur tous les avions de la flotte de la compagnie d’ici à la fin de l’année en cours.
  • Le VDP (point de poursuite de descente à vue) est à mentionner sur les cartes d’approche SWISS a exigé que le fournisseur des cartes de navigation aérienne mentionne désormais le VDP.
  • Le profil du terrain le long de l’axe d’approche doit être mentionné sur les cartes SWISS a aussi exigé que le fournisseur des cartes de navigation aérienne donnent désormais le profil topographique du couloir d’approche.
  • Les lacunes des équipages en termes de comportement ou de méthode de travail doivent, grâce à une assurance-qualité être mises en lumière et corrigées. En ce qui concerne la qualification de ses pilotes répondant aux critères de la « best practice » (meilleure pratique possible), SWISS a conçu et mis en place un nouveau système de garantie de la qualité. L’évaluation systématique des enregistrements des paramètres de vol a été étendu à la flotte régionale, tandis qu’une banque de données efficace permettait la mise en place d’un système de contrôle valable.

Suites juridiques

Avec les familles de 18 des passagers décédés dans l’accident, SWISS est parvenue à un accord, certains d’entre eux n’ayant d’ailleurs pas fait valoir, dans les délais légaux, des exigences plus élevées que les prestations financières déjà versées. Pour le reste, un accord est sur le point d’être conclu. SWISS n’ignore pas que les parents de 10 des victimes ont porté plainte, respectivement engagé une procédure pour la défense de leurs intérêts. Ces démarches ont été entreprises en Suisse, en Allemagne et en Israël.

Peu après l’accident, un versement préliminaire équivalent à un droit de tirage spécial de 100'000 unités, soit CHF 209'750.00 a été offert et versé aux familles des victimes et aux passagers survivants grièvement blessés. Dans les autres cas, le versement se montait à CHF 30'000.00.

Se fondant sur une information communiquée oralement par le Ministère public que la Confédération, SWISS est en mesure de confirmer que le rapport final du BEAA pourrait servir de base à des poursuites pénales. SWISS tient à ce que toute la lumière soit faite sur les causes de cet accident.

Le délai de recours contre les conclusions du rapport du BEAA est de trente jours. Durant ce délai, SWISS procédera évidemment à une analyse détaillée de ce document avant de se déterminer.

Note aux rédactions :

SWISS ne fera des commentaires au sujet de ce communiqué de presse qu’après la publication du rapport de la commission d’enquête du BEAA, à 11h00.